"E A CAUSA DA DEPRESSÃO VAI PARA...": A ORIGEM MULTIFATORIAL DESSE GRUPO DE TRANSTORNOS

Na prática clínica, fico algumas vezes imaginando se a palavra “depressão” não seria mais bem explicada se grafada no plural: “depressões”.

Por um lado, porque pessoas que compartilham o mesmo diagnóstico podem apresentar quadros tão diferentes que, à primeira vista, parece difícil colocá-los sob uma mesma categoria. Em algumas, por assim dizer mais “clássicas”, predominam a tristeza, a desesperança, a culpa, o vazio e a perda de energia. Em outras, chamam mais a atenção a incapacidade de sentir prazer, a irritabilidade, a ansiedade, o sono excessivo ou insuficiente, as alterações do apetite, a fadiga, o isolamento, as dores no corpo ou uma espécie de névoa que torna até as decisões mais simples um esforço desproporcional.

Existem, naturalmente, classificações e especificadores que procuram organizar essa diversidade: transtorno depressivo maior, transtorno depressivo persistente — antes chamado de distimia —, episódios com características melancólicas ou atípicas e episódios depressivos que ocorrem no contexto do transtorno bipolar, entre outras possibilidades. Ainda assim, mesmo pessoas enquadradas numa mesma categoria diagnóstica podem viver experiências muito diferentes. E externalizá-las de uma maneira muito diferente também.

Embora seja importante chamar a atenção para essa heterogeneidade dos sinais e sintomas depressivos, não é exatamente a ela que gostaria de dedicar o post que você está me dando a honra de ler nesse exato momento.

A palavra depressão também parece chamar facilmente o seu plural quando pensamos em sua etiologia. Em medicina e nas ciências da saúde, etiologia é o estudo das causas, dos mecanismos e das condições que participam do surgimento de uma doença ou de um transtorno. E, no caso da depressão, quase nunca encontramos uma origem única, limpa e isolável.

Entre os fatores que aparecem na literatura e nas histórias colhidas em consultório estão características de temperamento congênitas, vivências ocorridas muito cedo, traumas, pessoas com quem convivemos, tarefas extenuantes e percebidos como pouco valorizados, dor, privação de sono, envelhecimento em meio às mais diferentes formas de carência e uma quase infinidade de variáveis.

Honestamente, diante de uma lista assim, fica difícil resistir a falar em “depressões”, no plural mesmo. O que complica a escolha de qual nominado ganhará o prêmio da academia.

O prêmio compartilhado

A cerimônia funciona assim: há vários candidatos a vencer em determinada categoria e, ao final, apenas um deve subir ao palco. No imaginário popular, a depressão costuma ser explicada de maneira parecida: sempre existiria uma causa principal, um vencedor único, uma resposta capaz de “fechar” o caso. E então “a causa da minha depressão vai para...” a genética? A infância? O casamento que terminou? O trabalho que me consome? Os hormônios? O meu cérebro? A solidão?

Na vida real, muito provavelmente nenhum desses indicados suba sozinho ao palco. Talvez dividam a estatueta, espremidos diante do mesmo microfone, cada um reconhecendo uma parcela da obra.

A realidade clínica raramente é organizada como uma investigação policial, com um único culpado desmascarado no final. O que encontro é uma espécie de coautoria entre fatores: uma predisposição biológica que permaneceu silenciosa até ser despertada por uma perda; uma infância difícil que vinha sendo razoavelmente elaborada até a ocorrência de um trauma que consumiu os últimos recursos emocionais disponíveis; um corpo adoecido cronicamente que começou a cobrar o que a pessoa havia tentado ignorar até ali.

As causas, quando conseguimos identificá-las, quase sempre chegam em bando e nem sempre portando um crachá.

O lugar da fogueira, a faísca e o combustível  

Uma forma didática de compreender essa multiplicidade é distinguir fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores. A divisão não é perfeita, mas ajuda a organizar a conversa.

Os fatores predisponentes compõem o terreno sobre o qual uma depressão pode se desenvolver. Incluem aspectos genéticos, temperamento, experiências precoces, traumas, modos aprendidos de lidar com as emoções, condições clínicas e outros elementos capazes de aumentar a vulnerabilidade de alguém. Vulnerabilidade, porém, não garante o destino. A carga genética e um desenvolvimento conturbado preveem a depressão de forma tão falha quanto um lar amoroso e poucas dificuldades da vida a excluem. Ninguém está nem totalmente imune nem inexoravelmente condenado ao sofrimento psíquico.

Os fatores precipitantes seriam a faísca: acontecimentos que antecedem mais diretamente o início ou a piora do episódio de depressaõ: perdas, separações, conflitos, violência, adoecimento, mudanças, o nascimento de um filho, a aposentadoria, dificuldades financeiras, sobrecarga profissional ou algo que exija um período intenso de adaptação.

Aqui, também, uma situação aparentemente pequena para quem olha de fora pode atingir um ponto extremamente sensível na história de alguém, assim como, no sentido contrário, uma pessoa pode atravessar um evento de vida devastador sem entrar em depressão. Não que uma seja a forte e a outra, a fraca. Significa apenas que acontecimentos semelhantes reverberam de modo diferente em pessoas com momentos, histórias de vida, recursos internos e redes de apoio igualmente diferentes.

Por fim, há os fatores perpetuadores: aqueles que ajudam a manter o episódio depois que ele já começou. O combustível que parece queimar para sempre uma vez iniciada a combustão. O isolamento, por exemplo, pode ser consequência da depressão, porque ela implicou o afastamento de alguém do mundo das outras pessoas. Aquilo que começou como sintoma passa a retroalimentar o próprio transtorno. É por isso que aqueles conselhos que, cheias de vontade ajudar, algumas pessoas dão ao deprimido (“você precisa reagir”, “é só sair de casa” ou “tente pensar positivo”) costumam ser inúteis. Aquilo que parece simples para quem está do lado de fora é muitas vezes justamente o que o transtorno tornou ainda mais difícil fazer.

Em algumas depressões, já me permitindo assumir o plural, um fator específico poderá ter peso quase protagonista. Em outras, o processo parecerá resultar de um desgaste progressivo e quase invisível: pequenas renúncias repetidas, frustrações acumuladas, relações pouco nutritivas, falta de descanso, perda gradual de propósito, envelhecimento não saudável ou a sensação de viver uma vida que já não parece pertencer à própria pessoa. Nem sempre haverá necessariamente uma explosão, mas uma erosão.

E por fim pode haver casos nos quais não se consegue apontar nenhum acontecimento evidente Depressões não exigem uma história trágica como comprovante de legitimidade.

Alguém para culpar

Pacientes muitas vezes vêm à consulta tentando fazer uma espécie de investigação criminal da própria história. Ela ficou “daquele jeito” por causa da mãe, do ex-marido, do emprego que ela detesta, do avô que passou “aquilo” para o pai que depois passou para os filho? É legítimo perguntar(-se) na tentativa de compreender o que aconteceu, tentando-se encontrar sentido para a experiência, diminuir a culpa e orientar o tratamento. O problema só se dá quando acreditamos que a melhora só é possível depois de identificar uma causa única, definitiva e irrefutável.

É que a lógica da causa única subentende a procura de um réu — e o réu mais próximo pode acabar sendo o próprio paciente: “fui fraco”, “deixei a coisa chegar a esse ponto.” O olhar multifatorial pode fazer o oposto, mostrando que o sofrimento resultou de uma confluência de forças, muitas delas fora do controle individual. Daí, o protagonismo no processo de recuperação surge de um lugar mais honesto, não contaminado pela fantasia inútil de que adoecer foi uma escolha pessoal.

Da mesma forma, é necessário cuidado para não olhar para a causa das depressões da maneira oposta, nomeando um sem-fim de culpados. Compreender que uma possível interferência do outro não isenta a responsabilidade pessoal daquele que se vitimiza traz a discussão para o mundo real e descortina um horizonte de possibilidades cuja realização não dependem mais de quem causou o sofrimento, mas de quem assume a batalha contra ele.

A culpa é da química?

Essa é uma pergunta que, não fosse o sofrimento real provocado pelas depressões, eu até me divertiria bastante em responder. Em algum momento popularizou-se a tese de que a depressão (no singular) seria causada por um “desequilíbrio bioquímico” no cérebro, traduzido como pouca disponibilidade de um neurotransmissor chamado serotonina. Essa ideia teve algum valor ao afastar a depressão do campo da fraqueza de espírito: se havia uma dimensão biológica, o paciente não estava simplesmente escolhendo sentir-se daquele modo. Menos ainda fingindo.

Mas hoje se sabe que o sistema nervoso não funciona de uma maneira tão linear assim. Neurotransmissores participam, de fato, de processos relacionados ao humor, ao sono, à motivação, ao apetite, à ansiedade e a muitas outras funções. Mas as depressões não são redutíveis à deficiência isolada de uma única molécula. Os antidepressivos funcionam sim, sejam monoaminérgicos (melhoram a disponibilidade de um neurotransmissor específico) ou duais, multimodais etc. A biologia está presente, mas ela própria é influenciada pela experiência. E, em resposta, a experiência pode “mudar” a biologia, fazendo com que elas se retroalimentem. Se você pensou agora em multifatorialidade, acertou.  Psicoterapia, aprendizagem e mudanças pessoais e ambientais também elicitam transformações biológicas, porque tudo o que vivemos é processado por um só organismo vivo, em que o biológico e o psicológico não são dimensões separadas. São partes indissociáveis de um só ser.

A mesma palavra, soluções diferentes

Se existem depressões e combinações causais diferentes, parece lógico que o tratamento não seja o mesmo para todos. Para alguns, intervenções farmacológicas terão papel central. Para outras, conflitos relacionais, traumas, luto, isolamento, sobrecarga ou determinados padrões psicológicos exigirão especial atenção. Isso quando não for necessária uma combinação de estratégias.

Reconhecer a complexidade das causas permite construir um tratamento mais coerente com a consequência sentida.

Os antidepressivos, que podem ser tão diferenciáveis uns dos outros quanto as próprias causas das depressões, podem ajudar a recuperar energia e flexibilidade para reorganizar a rotina e aproveitar melhor a psicoterapia. A psicoterapia pode ajudar a reexaminar experiências dolorosas vividas, reconhecer padrões que favorecem recaídas e construir outras formas de se relacionar consigo e com os demais, até mesmo de se convencer a aderir à medicação.

Não podemos apagar nossas histórias e reescrevê-las do zero, voltar ao passado, como nos filmes de ficção científica, para impedir a ocorrência de uma perda que acabou mudando o nosso destino para pior, ou mesmo substituir os genes que herdamos. Mas podemos transformar a maneira como permitimos que certas experiências continuem presentes, ampliar recursos para enfrentar suas sequelas, tratar doenças associadas, construir vínculos mais seguros e reduzir condicionante que só fazem perpetuar o sofrimento.

Quem então leva a estatueta?

Ao final dessa cerimônia um tanto cansativa, talvez o apresentador abra o envelope, faça mistério por alguns segundos e anuncie:

“E a causa da depressão vai para... uma combinação singular de fatores biológicos, psicológicos, sociais e circunstanciais, cuja importância varia de pessoa para pessoa e até entre diferentes episódios vividos pela mesma pessoa.”

Não é uma frase que caberia facilmente em um envelope dourado a ser aberto numa noite de gala, mas é provavelmente a resposta mais próxima da realidade que consigo oferecer.

Sejam poucos, sejam muitos os protagonistas, isso não impede o tratamento. Não precisamos compreender perfeitamente a origem de um incêndio antes de começar a apagá-lo. Mas conhecer o que alimenta as chamas certamente ajuda a escolher as próximas estratégias para extingui-las por completo.

Pensarmos em “depressões”, no plural, pode ajudar a não fragmentarmos ainda mais quem já está sofrendo e a evitarmos que histórias profundamente diferentes sejam comprimidas dentro de uma explicação única. O diagnóstico pode até ser o mesmo, mas cada pessoa que o recebe, o que a trouxe até ele e qual o caminho de volta jamais serão.

 

 

 

 

 

 

Imagem gerada por IA a partir de prompt do autor.